残土搬入申込書
年 月 日
| 発生元業者 | Company-Name-202 |
| 現場担当者 | On-site-staff-name-202 |
| 発注者 | Client-202 |
| 土砂 発生場所 | place-of-occurrence-202 |
| 工事名 | Project-name-202 |
| 発生場所の現状 | Current-situation-of-the-location2 |
| 汚染土の有無 | Contaminated-soil2 |
| 予想発生土 | Expected-soil-generation |
| 処分費ご請求先 | Billing-address |
| ご請求先担当者 | Billing-address-Contact-name-202 |
建設発生土処分場における受け入れ条件
- 上記の発生場所以外の土砂等は受け入れできません。
- 受入土質の区分は運搬車両ごとの判断となります。
- 土砂の受入費用は搬入日の価格でご請求させていただきます。
- 超不良土、浚渫土、改良土、ゴミ・産業廃棄物等が混入する場合は受入れできません。
- 上記発生場所以外の土砂を搬入した場合や静岡県盛土条例における土砂基準に適合しない土砂を搬入した場合は、発生元業者の責任で撤去していただきます。
- 発生場所の土地の分類(b)または(c)の区分の土砂等(汚染の可能性のある土砂)は受入れられません。
- その他諸条件により、受入れ前に発生元業者の費用負担で土質調査を求めることがあります。
- 土砂等発生元証明書・土地の利用状況等の調査結果所・土地の使用履歴・発生場所の航空写真・現場図面の提出をお願いします。
上記の受入れ条件で残土搬入の申込をいたします
発生元業者指名
代表者氏名
申込結果通知
発生元証明書等の内容を確認した結果は下記の通りとなります 年 月 日
受入可能 受入不可 保留
承認番号 :
承認番号は搬入車両に周知して頂き、搬入時に承認番号を処理受付にお伝えください。
| 1.土砂発生元が静岡県盛土条例における【区分b】及び【区分c】となる為 | |
| 受付不可理由 | 2.発生土砂の土質が、弊社残土処理場では受入不可能である為 |
| 3.年間搬入予定量の上限に達した為 | |
| 保留理由 | ・土質調査を求めます。 |
株式会社 Tec
様式第13号 (その１)(第16条関係) (用紙 日本産業規格A4縦型)
土砂発生元証明書
年月日
盛土許可を受けた者
土砂等を発生させた者
住所
氏名
電話番号
住所A
氏名A
電話番号A
静岡県盛土等の規制に関する条例第９条の許可の係る盛土等区域に搬出する土砂等について、次の工事等により生じたものであること等を証明します。
| 工事等の名称 | certificate6 |
| 工事等の施工場所 | certificate7 |
| 工事等の発注者 | certificate8 |
| 工事等の施工期間 | certificate9 |
| 搬出する土砂等の量 | certificate10 |
| 搬出する土砂等の種類 | certificate11 |
| 搬出する土砂等が用いられる盛土等区域の位置 | certificate12 |
(注) 「搬出する土砂等の種類」欄には、土砂又は改良土の別を記載すること。
(参考様式第３号)
土地の使用履歴
| 1.調査を実施した土地 | investigation1 |
| 2.土砂等の発生場所の土地の所有者 | investigation2 |
| 3.調査実施者 | investigation3 |
| 4.調査方法 | investigation5 |
| 5.調査内容 | |
| （1）調査の結果、地歴が判明した機関 | investigation7 |
| （2）特定有害物質の取り扱い等の状況 | investigation9 |
| （3）土地利用の状況（地目） | investigation10 |
| （4）特定有害物質の取り扱い等の状況 | investigation11 |
| ①取り扱っていた特定有害物質の種類及び量 | investigation12 |
| ②特定有害物質の取り扱い内容及び期間 | investigation19 |
| ③特定有害物質の漏洩等の事故の有無 | investigation16 |
| 6.特定有害物質による汚染の状況調査の有無 | investigation17 |
| 7.その他参考となる事項 | investigation18 |
- 土砂等の発生場所を明らかにした図面を添付してください。
- 登記事項証明書(登記簿謄本(コピー可))を添付してください。
- 過去に有害物質を取り扱い等をしていた場合は、その場所がわかる図面を添付してください。
- 指定調査機関による調査を行っている場合は、その結果書の写しを添付してください。
取り扱い等をしていた有害物質が４種類以上ある場合は、別紙を添付してください。
調査の結果、地歴が不明な期間がある場合はその期間を記載してください。
特定有害物質による汚染の状況を調査している場合は、その結果書の写しを添付してください。
土地の地質情報(金属鉱床が分布している)など汚染のおそれを把握するうえで必要な情報がある場合は、その内容を記載してください。
水質汚濁防止法以外で、特定有害物質の使用等に関して届出等を行っている場合は、その内容を記載してください。
(参考様式第３号)
土地の使用履歴
| 所在地 | ||
| 市町・大字 | 地番 | 時期・使用状況 |
| Usage-historyA1 | Usage-historyA2 | Usage-historyB1 |
| Usage-historyA1_53 | Usage-historyA2_59 | Usage-historyB1_94 |
| Usage-historyA1_53_55 | Usage-historyA2_59_60 | Usage-historyB1_94_89 |
| Usage-historyA1_53_55_58 | Usage-historyA2_59_60_61 | Usage-historyB1_94_89_90 |